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生育保险

生育保险报销条件

时间:2015-1-24 22:38:13  作者:  来源:  查看:173  评论:0

生育保险报销条件

 

生育保险报销条件,是指参加生育保险的女职工在生育期间以及男职工在配偶生育期间可就生育医疗费、生育津贴、看护假假期津贴向统筹地区申领生育保险基金的条件,其基本条件是女职工或男职工的配偶符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术,其所在单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上,未依法为职工缴纳生育保险的用人单位,应当按照生育保险基金支付的标准,承担职工的生育保险费用。

 

报销范围

 

一般规定


1、生育医疗费。


女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗业务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。


女职工生育出院后,因生育引起疾病的医疗费,由生育保险基金支付;其它疾病的医疗费,按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后,因病需要休息治疗的,按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。


2、生育津贴。


女职工依法享受产假期间的生育津贴,按本企业上年度职工月平均工资计发,由生育保险基金支付。

 

广东省规定


1、生育医疗费。


女职工在孕期、产期内,因为妊娠、生育或者终止妊娠发生的符合规定的医疗费用。


2、生育津贴。


女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数,按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的,由用人单位补足。


生育津贴=当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数


产假计算:


基本产假98天,其中产前可以休假15天;


生育时遇有难产的(如剖腹产、Ⅲ度会阴破裂者),可增加产假30天;


怀孕不满四个月流产的,根据医务部门的意见,给予15天至30天的产假;


怀孕四个月以上(含四个月)流产的,给予42天产假;


自愿生育独生子女的,增加35天;


晚育的,增加15天;


3、一次性分娩营养补助费。


按所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发。具体比例由统筹地区人民政府确定。


4、计划生育手术费用。


包括职工因为计划生育实施放置或者取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。


5、男职工假期津贴。


已参保的男职工按规定享受的看护假假期津贴,以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数,按规定的假期时间计发。


看护假津贴=当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数


生育保险基金不予支付下列费用:


1、不符合国家和省城镇职工基本医疗保险和生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及相关就医管理规定的费用;


2、因为医疗事故发生的费用;


3、分娩期外治疗生育并发症的费用。


报销条件

 

一般规定


女职工生育或流产后,由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明,婴儿出生、死亡或流产证明,到当地社会保险经办机构办理手续,领取生育津贴和报销生育医疗费

 

广东省规定


职工享受生育保险待遇,应当同时具备下列条件:


  1、用人单位为职工累计缴费满1年以上,并且继续为其缴费;


  2、符合国家和省人口与计划生育规定。


申办职工生育保险待遇手续,由用人单位持当地乡镇(街道)人口和计划生育工作机构签发的相关证明到当地社会保险经办机构办理。其中申办生育津贴或者一次性分娩营养补助费待遇的,还应当持婴儿出生、死亡或者终止妊娠证明。


报销流程

 

用人单位需要提交的申报材料:


1、社会保险登记表;


2、参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表;


3、企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表。


生育女职工需要提交的申报材料:

1、计划生育部门签发的计划生育证明(原件及复印件);


2、医疗部门出具的婴儿出生(死亡)证明(原件及复印件);


3、生育女职工、计划生育手术职工本人身份证(原件及复印件);


4、企业职工生育医疗证审领表;


5、企业职工计划生育手术医疗证申领表;


6、企业职工生育医药费报销申请单;


7、企业职工生育保险待遇核准结算表;


8、企业职工生育保险外地就医申请表;


9、生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料;


10、收款收据。


报销期限

 

1、生育医疗费,应当在女职工妊娠至生育或者终止妊娠前申办;


  2、生育津贴、一次性分娩营养补助费和异地就医的生育医疗费,应当在女职工生育或者终止妊娠后1年内申办;


3、计划生育手术费用,应当在手术前申办;


4、男职工假期津贴,应当在其配偶生育后1年内申办。


逾期申办的,社会保险经办机构不予受理。


用人单位未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的,该职工的生育保险待遇由用人单位按照所在统筹地区的待遇项目和标准支付。


非报销项目

 

一、不符合国家和省城镇职工基本医疗保险和生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及相关就医管理规定的费用;


  二、违反计划生育政策生育的费用;


  三、因为医疗事故发生的费用;


  四、分娩期外治疗生育并发症的费用

 

二胎报销

 

眼下正是80后夫妻的生育高峰,不少“双独”夫妻都计划着生两个孩子。有人说,准备生两个孩子的可以不办理《独生子女证》,但如果没有《独生子女证》,就不能报销生育保险;也有人说,如果生第一个孩子报销了生育保险,那么生第二个孩子就不能再报销了。生育保险到底怎么报销。


  张女士,今年27岁,在一家企业工作。今年5月,她刚生完孩子,这几天正准备向单位申请报销生育保险,可是单位提出她必须提供孩子的《独生子女证》才行,否则不能报销。而她和丈夫都是独生子女,他们还计划着过几年再生一个孩子,所以没有办理《独生子女证》。

 

  “就这事我也问过社区,工作人员说像我们这种"双独"夫妻,如果计划生二胎是不用办理《独生子女证》的,因为到时候还得退还独生子女费和《独生子女证》,很麻烦。可单位说,没有《独生子女证》就不能报销生育保险,我很矛盾,不知道该怎么办了。”张女士无奈地说。

 

  居民王女士称,因为担心报销不了生育保险,身边很多想生二胎的“双独”夫妻,只好办理了《独生子女证》。有人告诉她,生育保险能报销一万多元,而且只能报销一次,如果不办《独生子女证》,不是很亏吗?可她也想生二胎,很犹豫该不该为了报销生育保险而去办理《独生子女证》。

 

  报销生育保险,真的必须有《独生子女证》吗?除此之外到底需要哪些手续?生二胎还能不能再报销生育保险?

 

  医保中心生育保险科的工作人员称,产妇住院期间的费用是直接与医院签订协议的,入院前必须到医保中心提供准生证、怀孕证明和单位盖了章的备案表等进行登记。出院后可拿着产检时的相关单据报销生育、计划生育医疗费用及申请生育补贴。其中,生育津贴是按不同情况累加形成的,有没有《独生子女证》不影响生育保险的报销,只不过有该证的生育津贴累加可领六个月,没证的最多能领四个半月,二孩同样能领四个半月生育津贴。原则上办理报销的期限为顺产半年内,剖宫产八个月内。

 

  医保中心的报销制度与医保中心基本一致,只是产妇住院期间的费用是在其出院后与其他费用统一办理的,报销金额是按照单位工资基数来定,符合生二胎条件的女职工,单位有责任继续为其上生育保险。如果生二胎的话,报销时就必须提供《长效节育证》。其工作人员表示,除了生育费用外,第一次生育津贴能领四个月,第二次领三个半月。办理期限为产后九个月内


标签:补偿标准 生育保险 项目 婴儿 
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