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医疗保险

医保已报销部分是否可以再要求赔偿

时间:2020/4/11 16:41:00   作者:社保频道   来源:社保频道   阅读:64   评论:0

  一般来说发生医疗事故后患者部分医疗费可以由医疗保险进行报销,但是这并不意味着患者就失去来请求医疗机构赔偿的权利。因此接下来将由社保频道小编为您介绍关于医保已报销部分是否可以再要求赔偿的相关方面的知识,希望能够帮助大家解决相应的问题。

  一、医保已报销部分是否可以再要求赔偿

  从现行的法律规定来看,《中华人民共和国保险法》第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”可见,人身保险具有叠加性,保险公司理赔后,并不获得代位求偿权,由此推断,已报销的医疗费,仍可要求被告赔偿。

医保已报销部分是否可以再要求赔偿

  二、医疗事故处理程序

  1、一旦发生医疗纠纷,病员及其家属有权在发生事故或事件不良后果发生后1年之内提出医疗事故或者事件的鉴定。

  2、病员死亡的,其家属应当在病员死亡后或收到尸检报告单后15天内提出医疗事故或者事件的鉴定。其中尸检的申请,则应当在病员死亡后48小时内提出,由所在地卫生局指定的病理解剖部门进行。

  3、医疗纠纷的双方当事人,对首次医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服的,可以在接到鉴定结论书之日起15日内,向所在省、自治区、直辖市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定。对所在省、自治区、直辖市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服的,可以在接到鉴定结论书之日起15日内,向人民法院起诉。

  4、双方当事人对鉴定结论没有异议的,可以就处理方案进行协商;协商不成的,任何一方均可向区、县或医科大学申请处理。对该处理决定不服的,双方当事人可以在接到处理通知书之日起15日内,向所在省、自治区或直辖市卫生行政部门申请复议,亦可直接向人民法院起诉。对所在省、自治区或直辖市卫生行政部门所作的处理决定或复议决定不服的,可以在接到处理决定或复议决定通知书之日起15日内,向人民法院起诉。

  三、医保已报销部分是否可以再要求赔偿案例分析

  【案情】

  原告肖某在被告乐安县某医院实施上环手术,因被告医师操作不慎造成原告子宫穿孔。肖某转入乐安县中医院住院治疗14天,花去医疗费7077.4元,其中5266.6元已获新农合报销。双方因协商医疗费、误工费等赔偿事宜未果,肖某诉至法院,请求判令被告赔偿其医疗费等各项损失合计41549.34元,其中医疗费部分仍然主张7077.4元。庭审中,双方的争议焦点为:原告肖某已获医保报销的5266.6元,被告应否赔偿。

  【分歧】

  关于本案原、被告双方的争议焦点,存在如下两种意见:

  第一种意见认为:肖某的医疗费中的5266.6元已获新农合报销,这一部分损失已得到弥补,故其实际损失已没有这么多,被告应赔付给肖某的医疗费中应当扣除肖某已报销的5266.6元。如不扣除,则肖某因这一事故就多得到了5266.6元,超出了其损失范围。医疗保险的宗旨不是为被保险人获利,而是为了弥补被保险人的损失,人身损害赔偿的目的也是赔偿受害人的损失,故被告的赔偿责任应当是肖某现实际受到的损失。

  第二种意见认为:不应当扣除肖某因参加了医疗保险已得到赔付的部分。肖某与保险公司之间是保险合同关系,而其与被告之间是侵权纠纷,两种之间的法律关系是不一样的,不能混为一谈。肖某在新农合能否得到赔付与其在被告处能否得到赔偿是不相关的。新农合不能因为被告已赔偿了肖某的全部医疗费而拒绝赔付肖某医疗费,同样,被告也不能因为肖某的部分医疗费已由新农合赔付而不再赔偿。

  【评析】

  同意第二种意见。

  1、《保险法》第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。”根据该条的规定,人身保险的被保险人在因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病后,可以向保险公司要求赔付,经保险公司赔付后,其仍有向第三者要求赔偿的权利。

  2、保险赔偿与侵权赔偿是两个独立的法律关系。肖某主张保险报销的依据是保险合同,主张侵权赔偿的依据是侵权法律关系,不能因其中一个债务的清偿而消灭另一个。而且关于医疗保险能否排除重复赔付,较早时的保险监管机关——中国人民银行就做出过相应的批复,在《关于医疗费用重复给付问题的答复》中,中国人民银行认为:“如果在意外伤害医疗保险条款中无关于‘被保险人由于遭受第三者伤害,依法应由第三者负赔偿责任时,保险人不负给付医疗费责任’之约定,保险人应负给付医疗费的责任。”因此按照中国人民银行的批复精神,医疗费用可以重复给付。

  3、医疗损害纠纷属于侵权纠纷,就侵权人责任的减免只能由法律规定,法律没有规定的情况下,不能随意减免侵权人的侵权责任。

  综上,肖某在新农合已报销的5266.6元不应从赔偿数额中扣除,仍可就全部医疗支出向被告主张赔偿。

  从上述文章我们可以得知,医保已报销部分是可以再要求赔偿的,根据法律规定被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。以上便是社保频道小编为您带来关于医保已报销部分是否可以再要求赔偿的相关知识,若大家有什么不了解的亦或是有其他疑问的可以咨询社保频道的律师。


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